Plano de saúde negou cirurgia de urgência alegando carência? STJ reforça quando a recusa pode gerar dano moral
Por Dr. Fernando Otto 21/10/2026 - 10:31
Plano de saúde negou cirurgia de urgência alegando carência?
O consumidor contrata um plano de saúde e, pouco tempo depois, surge um quadro grave. O médico informa que o procedimento não pode esperar, o hospital solicita autorização e a operadora responde:
"procedimento não autorizado porque o beneficiário ainda está em período de carência".
Em , o Superior Tribunal de Justiça publicou o Informativo de Jurisprudência nº 905 e destacou o REsp 2.080.623/SP. A Quarta Turma reafirmou que a negativa de cobertura em situação efetiva de urgência ou emergência, sob alegação de carência contratual, pode ser indevida e, no contexto analisado, gerar dano moral indenizável.
O precedente não significa que toda carência desaparece em qualquer hipótese. O ponto é verificar se o quadro realmente era de urgência ou emergência e qual cobertura era devida conforme a lei, a segmentação do plano e a regulamentação aplicável.
O que aconteceu no processo?
A ação envolvia reembolso de despesas decorrentes de cirurgia de urgência e indenização pela negativa de cobertura. O tribunal de origem já havia reconhecido que a recusa da internação era indevida, mas afastou o dano moral por considerar que havia mero descumprimento contratual. O STJ reformou esse ponto e destacou a gravidade específica da recusa quando existe risco imediato à vida ou de lesões irreparáveis.
Todo plano de saúde pode exigir carência?
A existência e a extensão da carência dependem do tipo de contratação e das regras aplicáveis. A ANS informa que, nos planos novos ou adaptados à Lei 9.656/1998, o limite máximo geral para urgência e emergência é de 24 horas. Há, contudo, diferenças importantes conforme a segmentação assistencial e a situação clínica.
Depois de 24 horas qualquer internação está automaticamente coberta?
Não é correto generalizar. A própria ANS diferencia planos ambulatoriais, hospitalares e plano referência, e as regras sobre atendimento durante carência variam conforme a segmentação. Por isso, a simples frase "passaram 24 horas" não substitui a análise do contrato e da cobertura assistencial.
O que é urgência ou emergência para essas regras?
A emergência envolve situação com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada pelo médico assistente. A urgência possui definição legal própria, relacionada, entre outras hipóteses, a acidentes pessoais e complicações do processo gestacional. A documentação médica é decisiva para demonstrar a natureza do quadro.
O plano pode ignorar o relatório do médico?
A operadora pode analisar se o procedimento está coberto e se os requisitos regulatórios foram atendidos. Mas uma recusa genérica baseada apenas na palavra "carência", sem enfrentar a urgência documentada, pode ser questionada. O relatório deve descrever diagnóstico, gravidade, necessidade do procedimento e risco da demora.
A negativa deve ser fornecida por escrito?
O consumidor deve solicitar uma resposta formal com motivo da recusa, cláusula utilizada, número de protocolo, data e horário. Se o hospital apenas informa que "o plano não autorizou", também vale pedir registro da solicitação, da resposta e do código de negativa.
Precisei pagar a cirurgia particular. Posso pedir reembolso?
Pode existir direito a reembolso quando a cobertura era devida e o consumidor foi obrigado a assumir o custo diante da recusa. No caso destacado pelo Informativo 905, o pedido incluía justamente despesas de cirurgia de urgência. O valor e a extensão do reembolso dependem da situação concreta.
E dano moral?
O STJ diferencia o mero inadimplemento contratual de situações que atingem de forma mais intensa a esfera pessoal do consumidor. No precedente recente, a negativa em contexto de urgência ou emergência foi considerada apta a gerar dano moral porque amplia a angústia em momento de vulnerabilidade clínica.
Isso vale para qualquer negativa de cobertura?
Não. Procedimento eletivo, discussão de rede, reembolso comum, material específico ou outras controvérsias podem receber tratamento diferente. O destaque do Informativo 905 é específico para recusa de atendimento urgente ou emergencial fundada em carência, no cenário em que a cobertura era devida.
Quais documentos devo guardar?
- carteirinha e comprovante de vigência do plano;
- pedido médico e relatório indicando a urgência ou emergência;
- exames e prontuário;
- negativa escrita e número de protocolo;
- prints do aplicativo, e-mails e mensagens;
- nota fiscal, recibo e comprovante de pagamento se houve atendimento particular;
- registro de reclamação na ANS, quando realizado.
Vale reclamar na ANS?
Sim. A reclamação pode ajudar na solução administrativa e cria registro importante do conflito. Em situação de necessidade médica imediata, porém, o paciente não deve deixar de buscar o atendimento necessário aguardando apenas a tramitação administrativa.
Conclusão
Carência é instrumento legítimo, mas não pode ser utilizada de maneira incompatível com as regras especiais de urgência e emergência. O Informativo 905 reforça que, quando a operadora nega indevidamente atendimento urgente ou emergencial sob alegação de carência, a discussão pode ultrapassar o mero descumprimento contratual e alcançar dano moral.
Se um plano recusou cirurgia, internação ou outro atendimento urgente alegando carência, preserve o relatório médico, a negativa, os protocolos e os comprovantes de despesas para avaliar se a recusa observou as regras aplicáveis.
Rio Consumidor | Otto Advocacia
Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. A análise depende do tipo de plano, segmentação assistencial, situação clínica e circunstâncias da contratação.
Fernando Otto Will – OAB/RJ 214.314
Fontes
-
STJ — Informativo de Jurisprudência nº 905, publicado em 13/10/2026, REsp 2.080.623/SP.
Consultar o Informativo nº 905 do STJ -
ANS — Carência.
Consultar as regras de carência da ANS -
ANS — Segmentação assistencial e regras de urgência/emergência.
Consultar as regras de segmentação assistencial da ANS