Plano de saúde coletivo subiu muito por sinistralidade? STJ reforça quando o reajuste pode ser questionado.
Por Dr. Fernando Otto 02/10/2026 - 10:31
A mensalidade era de R$ 1.800.
No aniversário do contrato, passa para R$ 2.450.
O consumidor procura a operadora e recebe uma explicação curta:
"O reajuste ocorreu em razão da sinistralidade do grupo."
Em outros casos, aparecem expressões como:
"aumento da utilização";
"VCMH";
"reequilíbrio técnico";
ou simplesmente:
"reajuste anual do contrato coletivo."
Mas uma expressão técnica não torna qualquer percentual automaticamente válido.
O Superior Tribunal de Justiça voltou a destacar esse tema no Informativo de Jurisprudência nº 903, publicado em , ao tratar do REsp 2.089.439/SP.
O entendimento reforçado pelo Tribunal possui duas partes igualmente importantes:
o reajuste por sinistralidade em plano coletivo não é, por si só, abusivo; porém, se o percentual aplicado for considerado abusivo, o valor adequado deverá ser apurado mediante cálculos atuariais, e não simplesmente substituído pelo índice da ANS utilizado para planos individuais.
Para o consumidor, isso significa que a discussão não deve ser reduzida à pergunta:
"O percentual foi maior que o autorizado pela ANS?"
Em planos coletivos, a pergunta correta costuma ser outra:
"A operadora consegue demonstrar tecnicamente por que esse reajuste foi necessário e como chegou exatamente a esse percentual?"
O que é reajuste por sinistralidade?
Sinistralidade é, de forma simplificada, a relação entre aquilo que a operadora arrecada e os gastos assistenciais suportados com aquele conjunto de beneficiários.
Quando usuários do plano realizam:
- consultas;
- exames;
- cirurgias;
- internações;
- terapias;
- ou outros procedimentos cobertos,
a operadora possui despesas assistenciais.
A própria ANS utiliza o conceito de sinistralidade como a relação entre as despesas assistenciais e as contraprestações recebidas pela operadora.
Assim, se determinado grupo passa a utilizar muito mais o plano ou apresenta crescimento relevante dos custos assistenciais, pode existir impacto econômico sobre o contrato.
É daí que surge a previsão de reajuste por sinistralidade.
Reajuste por sinistralidade é proibido?
Não.
Esse ponto precisa ser esclarecido.
O STJ possui jurisprudência no sentido de que a cláusula que permite reajuste de plano coletivo por aumento de sinistralidade ou variação de custos pode ser válida.
No caso destacado pelo Informativo 903, o Tribunal registrou que a cláusula não é abusiva apenas por prever esse mecanismo.
A análise deve recair sobre o reajuste efetivamente aplicado e sobre a existência de elementos técnicos capazes de justificá-lo.
Portanto, não basta afirmar:
"houve sinistralidade, então qualquer reajuste é válido."
Mas também não é correto afirmar:
"todo reajuste por sinistralidade é ilegal."
A questão está no percentual e na forma como ele foi calculado.
Meu plano aumentou 35%, 50% ou até mais. Isso já prova abusividade?
Não automaticamente.
Um percentual elevado chama atenção e justifica a conferência dos cálculos, mas o número isolado não resolve a discussão.
Pode existir uma situação excepcional em que o aumento do risco e dos custos efetivamente demonstre necessidade de reajuste relevante.
Por outro lado, pode haver um percentual alto sem memória de cálculo suficiente para explicá-lo.
O STJ vem ressaltando justamente a necessidade de examinar o caso concreto, inclusive quanto à demonstração técnico-atuarial do aumento.
Por isso, a pergunta mais útil não é apenas:
"Quanto aumentou?"
Mas:
"Quais dados justificam esse aumento?"
A ANS limita o reajuste dos planos coletivos?
Não da mesma forma que limita os planos individuais e familiares.
Esse é um dos pontos que mais geram confusão.
Para os planos individuais ou familiares regulamentados, a ANS define o percentual máximo de reajuste anual.
Para o período de maio de 2026 a abril de 2027, por exemplo, o limite dos planos individuais e familiares foi fixado em 5,11%.
Os planos coletivos seguem outra sistemática.
A própria ANS informa que os planos coletivos não estão submetidos ao mesmo teto de reajuste definido para os contratos individuais e familiares.
Então um plano coletivo pode aumentar 40% enquanto o individual sobe 5,11%?
Em tese, os regimes são diferentes.
Por isso, não se pode concluir que o reajuste coletivo é abusivo simplesmente porque ultrapassou o índice de 5,11%.
Esse foi justamente um dos pontos reforçados pelo STJ.
No REsp 2.089.439/SP, o Tribunal considerou incorreto substituir automaticamente um reajuste coletivo considerado abusivo pelo índice anual da ANS para planos individuais.
Segundo o STJ, se houver abusividade, o percentual correto deve ser identificado a partir do equilíbrio atuarial daquele contrato, mediante cálculos próprios.
O que aconteceu no processo destacado pelo STJ?
No caso, o Tribunal de origem havia reconhecido que os reajustes por sinistralidade não possuíam justificativa atuarial idônea.
A decisão estadual concluiu que faltavam cálculos claros e precisos capazes de demonstrar adequadamente os percentuais aplicados.
Por isso, afastou os reajustes e determinou sua substituição pelos índices da ANS utilizados nos contratos individuais.
O STJ concordou com a premissa de que a abusividade pode ser analisada judicialmente, mas corrigiu a consequência.
O Tribunal afirmou que o índice dos planos individuais não deve ser utilizado automaticamente como substituto.
Reconhecido o reajuste abusivo, deve-se apurar o percentual tecnicamente adequado mediante cálculos atuariais em liquidação ou cumprimento de sentença.
Isso significa que a operadora precisa provar a sinistralidade?
A transparência sobre os critérios utilizados é um ponto central.
A jurisprudência recente do STJ considera relevante verificar se existe demonstração concreta das razões do aumento, inclusive quanto à evolução dos custos e da sinistralidade.
Em outro julgamento recente, a Corte registrou que cabe à operadora demonstrar fatores como aumento da sinistralidade, custos médico-hospitalares e outras despesas utilizadas para justificar o reajuste.
Uma resposta genérica como:
"o reajuste decorreu da alta sinistralidade do grupo"
pode não ser suficiente para compreender como se chegou, por exemplo, a 37,8%.
O consumidor pode pedir a memória de cálculo?
Nos planos coletivos, existe uma obrigação regulatória específica de transparência.
A ANS informa que a pessoa jurídica contratante deve ter acesso ao critério técnico utilizado, aos parâmetros do cálculo e à demonstração da memória de cálculo do reajuste.
A operadora deve disponibilizar extrato detalhado com antecedência mínima de 30 dias da data prevista para aplicação do reajuste.
Portanto, em um plano empresarial, a empresa contratante pode verificar os dados apresentados pela operadora.
Em plano coletivo por adesão, também é importante solicitar essas informações à entidade contratante, administradora de benefícios e operadora, conforme a estrutura do contrato.
O que deveria aparecer nessa memória de cálculo?
A documentação deve permitir compreender como o percentual foi construído.
A própria ANS indica que a área da pessoa jurídica contratante deve conter:
- critério técnico adotado;
- parâmetros e variáveis utilizados;
- memória de cálculo;
- período considerado;
- e canal para esclarecimentos.
Isso permite uma análise muito diferente daquela produzida por um simples comunicado dizendo:
"Reajuste anual: 41,37%."
O plano pode aplicar mais de um reajuste anual?
Em regra, o reajuste anual por variação de custos de um contrato coletivo deve respeitar periodicidade mínima de 12 meses.
A Resolução Normativa ANS nº 565/2022 prevê que nenhum contrato coletivo pode sofrer variação positiva dessa natureza em periodicidade inferior a doze meses, ressalvadas situações específicas, como mudança de faixa etária.
Por isso, é importante distinguir:
reajuste anual do contrato
de
mudança de mensalidade por faixa etária.
Dependendo do caso, os dois eventos podem ocorrer próximos e gerar uma elevação bastante significativa da mensalidade.
Meu plano aumentou por sinistralidade e também por faixa etária. Isso pode acontecer?
Pode.
São mecanismos diferentes.
O reajuste anual procura refletir variações relacionadas ao contrato e aos custos.
O reajuste por faixa etária decorre da mudança do beneficiário de uma faixa prevista contratualmente para outra, respeitadas as normas aplicáveis.
Por isso, o consumidor pode eventualmente perceber dois aumentos em período relativamente próximo.
Isso não significa que ambos estejam necessariamente corretos.
Cada um deve possuir fundamento próprio.
Tenho plano coletivo empresarial com apenas três pessoas. As regras são as mesmas?
Existem particularidades importantes nos contratos pequenos.
Para planos coletivos com menos de 30 beneficiários, a ANS determina, como regra, o agrupamento de contratos.
A operadora reúne seus contratos coletivos pequenos e calcula um percentual único para o grupo, com o objetivo de diluir o risco e evitar que um contrato com pouquíssimas pessoas fique excessivamente exposto ao custo de um único tratamento.
A operadora deve divulgar o percentual desse agrupamento em seu site, e o mesmo índice deve ser aplicado aos contratos que integram aquele grupo, observadas as regras regulatórias.
Tenho apenas duas ou três pessoas no plano. Posso aplicar automaticamente o índice dos planos individuais?
Não necessariamente.
Um plano coletivo com poucas pessoas não se transforma automaticamente em plano individual.
Contudo, a jurisprudência admite, em situações específicas, discutir a existência do chamado "falso coletivo", especialmente quando a estrutura contratual revela características muito próximas de contratação individual ou familiar.
O STJ já possui decisões tratando dessa hipótese excepcional.
Essa análise depende da estrutura real do contrato, do vínculo entre os participantes e das circunstâncias da contratação.
Não basta dizer:
"Tem três pessoas, então obrigatoriamente vale o índice da ANS."
E nos contratos com 30 pessoas ou mais?
Para contratos coletivos maiores, o reajuste anual é definido de acordo com as regras do próprio contrato e a negociação existente entre a operadora e a pessoa jurídica contratante ou administradora de benefícios.
A ANS não estabelece o mesmo teto dos planos individuais.
Isso amplia a importância da transparência dos dados atuariais utilizados.
O que é VCMH?
VCMH significa, em geral, Variação dos Custos Médico-Hospitalares.
Esse indicador procura refletir mudanças nos custos dos serviços assistenciais, o que pode envolver tanto aumento do preço dos procedimentos quanto alteração na frequência de utilização.
Em alguns contratos coletivos, o reajuste combina fatores relacionados à variação dos custos e à sinistralidade.
A simples utilização da sigla "VCMH", porém, não dispensa a necessidade de entender a fórmula contratual utilizada.
A operadora pode simplesmente criar um percentual de sinistralidade ideal?
O contrato pode prever parâmetros de equilíbrio econômico e atuarial.
Mas esses critérios precisam ser aplicados de forma verificável.
Se o contrato diz, por exemplo, que determinado nível de sinistralidade provocará recomposição da mensalidade, é necessário analisar:
- qual foi a sinistralidade efetivamente apurada;
- qual era o limite técnico previsto;
- qual período foi considerado;
- quais receitas e despesas entraram no cálculo;
- e de que forma o resultado gerou o percentual aplicado.
Não basta indicar o resultado final.
Minha empresa nunca recebeu nenhum cálculo. O reajuste pode ser questionado?
A ausência de informação pode ser bastante relevante.
A ANS exige que a pessoa jurídica contratante tenha acesso ao detalhamento do reajuste e que a documentação seja disponibilizada previamente.
Além disso, as normas consumeristas e a legislação dos planos de saúde reforçam deveres de clareza e informação nas relações contratuais.
Se a operadora apenas informa um percentual, sem fornecer os elementos necessários para sua compreensão, isso pode integrar uma discussão sobre transparência e eventual abusividade.
Posso pedir diretamente à operadora?
Sim, é recomendável formalizar o pedido.
Quando houver empresa, associação ou administradora intermediando o contrato, também vale encaminhar a solicitação a esses participantes.
Peça expressamente:
"memória de cálculo do reajuste";
"critério técnico utilizado";
"período de apuração";
e "dados que justificaram o percentual aplicado".
Guarde o protocolo.
Quais documentos devo reunir?
Para analisar um reajuste por sinistralidade, vale preservar:
- contrato e condições gerais do plano;
- boletos anteriores ao reajuste;
- primeiro boleto após o aumento;
- comunicado de reajuste;
- percentual informado;
- memória de cálculo;
- demonstrativo de sinistralidade;
- critérios de VCMH, quando utilizados;
- documentos enviados pela administradora de benefícios;
- protocolos de atendimento;
- respostas da operadora;
- relação aproximada de beneficiários do contrato;
- informação sobre eventual agrupamento de contratos;
- reajustes aplicados nos anos anteriores.
Comparar vários anos pode ser especialmente útil.
A operadora não entregou nenhum documento. Devo parar de pagar?
Não é recomendável simplesmente suspender o pagamento por conta própria.
A interrupção unilateral pode criar uma discussão paralela sobre inadimplência e manutenção do plano.
A própria RN nº 565 prevê consequências para reajustes realizados em desacordo com a regulamentação, mas isso não significa que o beneficiário deva adotar sozinho uma estratégia de inadimplência.
O mais prudente é registrar formalmente a contestação e avaliar as providências adequadas conforme os documentos disponíveis.
Se o reajuste for considerado abusivo, a mensalidade volta para o valor antigo?
Não necessariamente.
Esse é exatamente um dos pontos reforçados pelo STJ.
Reconhecer que determinado percentual foi abusivo não significa congelar indefinidamente a mensalidade no valor anterior.
Também não significa substituir automaticamente o aumento pelo índice da ANS dos planos individuais.
Deve-se procurar um percentual que preserve o equilíbrio econômico e atuarial do contrato.
No precedente destacado pelo STJ em setembro de 2026, essa apuração deve ocorrer mediante cálculos atuariais.
Então o juiz pode determinar uma perícia ou cálculo técnico?
Dependendo do caso, sim.
O STJ tem reiterado que a identificação do reajuste adequado pode exigir apuração atuarial.
Essa questão é importante inclusive para definir a estratégia processual.
Há casos em que os próprios documentos produzidos pela operadora permitem verificar inconsistências de maneira objetiva.
Em outros, a discussão sobre o percentual correto pode demandar análise técnica mais aprofundada.
Isso dificulta uma ação no Juizado Especial?
Pode dificultar, dependendo do caso.
O Juizado Especial busca causas de menor complexidade e não é adequado quando a solução depende de perícia técnica complexa.
Por isso, antes de propor uma ação envolvendo sinistralidade, é importante examinar se a controvérsia é essencialmente documental ou se será indispensável produzir avaliação atuarial extensa.
Um reajuste sem qualquer memória de cálculo e em desacordo evidente com regras de agrupamento pode apresentar discussão diferente de um caso em que será necessário reconstruir toda a estrutura financeira do contrato.
Posso pedir devolução do que paguei a mais?
Quando um reajuste é judicialmente considerado indevido ou aplicado acima do percentual que venha a ser reconhecido como adequado, pode surgir discussão sobre restituição da diferença paga.
Mas é necessário primeiro apurar:
- qual reajuste era legítimo;
- qual foi efetivamente cobrado;
- qual período está sendo discutido;
- e quais parcelas foram pagas.
O resultado depende da decisão, da prescrição aplicável e das circunstâncias do processo.
Não é correto presumir que todo reajuste elevado gera automaticamente devolução integral.
A mensalidade ficou impossível de pagar. Isso torna o reajuste abusivo?
O impacto financeiro sobre o consumidor é relevante, mas sozinho não resolve a questão.
Um reajuste pode ser extremamente pesado para uma família e, ainda assim, possuir justificativa atuarial.
Da mesma forma, um reajuste aparentemente menor pode estar baseado em cálculo inadequado.
A análise jurídica precisa confrontar o percentual aplicado com sua fundamentação técnica e contratual.
A ANS pode cancelar o reajuste do meu contrato individualmente?
A ANS fiscaliza o setor e monitora os reajustes coletivos, mas não define previamente para esses contratos o mesmo teto aplicado aos planos individuais.
A RN nº 565 estabelece que, nos planos coletivos sujeitos ao regime próprio, o reajuste não depende de autorização prévia da Agência, embora a ANS possa solicitar a metodologia e os dados utilizados para verificar o percentual aplicado.
O consumidor pode registrar reclamação na Agência quando identificar possível irregularidade.
Onde posso reclamar?
Além dos canais internos da operadora e da administradora de benefícios, o consumidor pode registrar demanda perante a ANS.
Também podem ser utilizados, conforme a situação, o Procon e o Consumidor.gov.br.
O principal é guardar os protocolos e formular uma reclamação específica.
Em vez de escrever apenas:
"Meu plano aumentou muito",
informe:
- o percentual;
- a data;
- o valor anterior;
- o valor novo;
- e que foi solicitada a memória de cálculo sem esclarecimento suficiente, se esse for o caso.
O reajuste muito superior à inflação é automaticamente ilegal?
Não.
Essa comparação pode ser útil para mostrar o impacto econômico, mas plano de saúde não é reajustado apenas pela inflação geral da economia.
Os custos assistenciais possuem dinâmica própria.
Portanto, dizer:
"O IPCA foi de X%, então o plano não poderia subir Y%"
não é suficiente para demonstrar abusividade.
A discussão precisa levar em conta a metodologia prevista para aquele contrato.
E comparar com o índice da ANS?
Também é útil como referência informativa, mas não como teto automático do plano coletivo.
Em 2026, enquanto os planos individuais e familiares sujeitos ao índice da ANS tiveram limite anual de 5,11%, contratos coletivos podem apresentar outros percentuais.
A diferença, isoladamente, não prova ilegalidade.
O que precisa ser analisado é a justificativa técnica do reajuste coletivo.
O que o STJ realmente reforçou agora?
O Informativo nº 903, divulgado em , destacou o julgamento do REsp 2.089.439/SP, realizado pela Quarta Turma.
O Tribunal reforçou três ideias importantes.
Primeiro:
a cláusula de reajuste por sinistralidade em contrato coletivo não é automaticamente abusiva.
Segundo:
o percentual concretamente aplicado pode ser examinado e considerado abusivo.
Terceiro:
quando houver abusividade, o índice correto não deve ser simplesmente substituído pelo percentual anual da ANS dos planos individuais; ele precisa ser apurado conforme critérios atuariais.
É uma distinção importante porque evita dois extremos.
Nem todo reajuste da operadora é válido apenas porque recebeu o nome de "sinistralidade".
E nem todo reajuste acima do índice da ANS é abusivo apenas porque é superior ao percentual dos planos individuais.
Conclusão
O reajuste por sinistralidade existe para preservar o equilíbrio econômico dos planos coletivos diante do aumento efetivo dos custos e da utilização.
Mas equilíbrio econômico não significa ausência de controle.
O consumidor e a empresa contratante possuem direito à transparência sobre como o percentual foi calculado.
A ANS exige que a pessoa jurídica contratante tenha acesso ao critério técnico e à memória de cálculo, enquanto o STJ reafirma que o percentual concretamente aplicado pode ser analisado judicialmente quando houver indícios de abusividade.
Ao mesmo tempo, o STJ deixa claro que planos coletivos possuem regime diferente dos individuais.
Por isso, um reajuste considerado excessivo não deve ser simplesmente substituído pelo índice anual da ANS destinado aos planos individuais e familiares.
O caminho é identificar qual percentual seria atuarialmente adequado ao contrato.
Para quem recebeu aumento expressivo, três documentos costumam ser especialmente importantes:
o contrato, o comunicado do reajuste e a memória de cálculo.
Sem eles, fica difícil saber se houve efetivo aumento de risco ou apenas uma justificativa genérica para elevar a mensalidade.
Se o plano coletivo sofreu reajuste expressivo por sinistralidade e a operadora não apresentou memória de cálculo clara ou justificativa técnica suficiente, a documentação do contrato e do aumento pode ser analisada para verificar a regularidade do percentual aplicado e as providências juridicamente cabíveis.
Rio Consumidor | Otto Advocacia
Conteúdo de caráter exclusivamente informativo. O reajuste por sinistralidade não é automaticamente abusivo, e a regularidade do percentual depende da modalidade do plano, das cláusulas contratuais, dos dados atuariais e das circunstâncias de cada caso.
Fernando Otto Will – OAB/RJ 214.314
Fontes para a publicação
- Superior Tribunal de Justiça — Informativo de Jurisprudência nº 903, publicado em 29/09/2026. O informativo destacou o REsp 2.089.439/SP, julgado pela Quarta Turma em 30/06/2026, com publicação no DJEN em 06/07/2026. O STJ reafirmou que, nos planos coletivos, o índice dos planos individuais não substitui automaticamente o reajuste por sinistralidade considerado abusivo; o percentual adequado deve ser apurado por critérios atuariais.
- Agência Nacional de Saúde Suplementar — regras atuais de reajuste. A ANS informa que os planos coletivos seguem regras diferentes dos individuais e familiares e não estão submetidos ao mesmo teto de reajuste.
Consultar as orientações da ANS sobre reajuste de mensalidades
- ANS — Resolução Normativa nº 565/2022. A norma disciplina os reajustes e o agrupamento dos contratos coletivos, inclusive os contratos com menos de 30 beneficiários.
- ANS — Portal de Informação do Beneficiário da Saúde Suplementar. A Agência informa que a pessoa jurídica contratante deve ter acesso ao critério técnico, parâmetros e memória de cálculo do reajuste, mediante extrato detalhado disponibilizado previamente.